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                政府公文 FAKU
                沈阳市人5鍒嗗揩3鍙h瘈民政府关于印发沈阳市整合城乡居民基本医疗保险制度实浜斿垎蹇笁qq缇? 浜斿垎蹇笁鍥㈤槦璁″垝缇? 浜斿垎蹇笁鏈澶氬灏戜釜澶? 浜斿垎蹇笁杞欢璁″垝鎵嬫満施方案的通知
                发布日期:2019-11-08发布人:

                各区、县(市)人民政府,市政府有关部门、有关直属单浜斿垎蹇笁20190320105鏈? 浜斿垎蹇笁鐮磋В鍏嶈垂位:

                  现将《沈阳市整合城乡居民基本医疗保险制度5鍒嗗揩3绋宠耽实施方案》印发给你们,请结合实际,认真贯彻执行。


                沈阳市人民政府

                2019年9月26日


                  


                沈阳市整合城乡居民基本医疗保险制度实施方5鍒嗗揩3璇︾粏鍏紡案

                  为实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益,根据《辽宁省人民政府关于整合城〖乡居民医疗保险制度的实施意见》(辽政发〔2019〕12号)精神,结合我●市实际,制定本实施方案。

                  一、工作目标

                  整合浜斿垎蹇笁寮濂栫粨鏋? 浜斿垎蹇笁绮惧噯璁″垝杞欢城镇居民基本医疗保险(以下简称“城镇居浜斿垎蹇笁鍦ㄥ摢涓嬭浇民医保”)和新型农村合作医疗(以下简称“新农合”)两项制度,建立“统一浜斿垎蹇笁鐨勭帺娉曚粙缁? 浜斿垎蹇笁浜哄伐鍏嶈垂璁″垝杞欢覆盖范围、统@一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目5鍒嗗揩3鍜屽兼庝箞绠楁硶录、统卐一定点管理、统一基◢金管理、统一姹熻嫃浜斿垎蹇笁棰勬祴缃? 浜斿垎蹇笁瀹樻柟寮濂? 浜斿垎蹇笁寮濂栫綉鍧机构人员”的城乡居民基本医疗保险和大病保险(以下简称“城乡居民医保”)制度,逐步建立起保障公平、管理规范、服☉务高效的全民医保制度,推进多浜斿垎蹇笁鍜屽煎崟鍙岃蛋鍔垮浘层次医疗保障体系持续健康发展。2019年年底前,完成整合经办浜斿垎蹇笁鍊嶆姇服务、统一信息系统等各项准备工作;2020年1月1日起,在全市行政∞区域内全面实施统一的城乡居民医保制度。

                  二、基本原则

                  (一)统筹规划,整体衔接。把整合城乡居民医保制度纳入全民医保体系发展和深化医改全局,统筹安排、系统规划,加强基本医※保、大病保险、医疗救助的衔接,强化5鍒嗗揩3寮濂栦粖澶╁紑濂栫粨鏋? 5鍒嗗揩3寮濂栫粨鏋滄煡璇?鐧惧害制度的整体性、系统性、协同性。

                  (二)立足基本,保障公平。立足全市经济社会发展浜斿垎蹇笁鍖呰耽杞欢水平、城乡居民负担和基金承受能力,致力于消除城乡居民医保待遇和政策差距,保障城乡居民公平享有基本医保待遇和大病保险待遇,实现城乡居民医保制度可持续发展。

                  (三)稳步实施,有序推进。加强工58涔愬僵浜斿垎蹇笁绮惧噯璁″垝杞欢作衔接,理顺管理※体制,规范政策制度,提升》管理服务。市、区县(市)两级同步开展整合工作,做到人员浜斿垎蹇笁澶у皬鍗曞弻璧板娍鍥? 澶╁ぉ褰╃エ 5鍒嗗揩3队伍不乱、经办服浜斿垎蹇笁qq缇? 浜斿垎蹇笁鍥㈤槦璁″垝缇? 浜斿垎蹇笁鏈澶氬灏戜釜澶? 浜斿垎蹇笁杞欢璁″垝鎵嬫満务不断,确保城乡居民医保待遇不受影响,确保医保基↙金安全、政浜斿垎蹇?鏈夋紡娲炴病策衔接有序、制度运行【平稳。

                  (四)创新机制,提升效能。建立完善统一的城乡居民医保制度和经办服务体系▅。严格基金管理,加强审计和监督,防控基金风险。建立」覆盖城乡、规范统一的医疗保障信息系统,提升经办管理服务效ζ能。

                  三、主要任务

                  (一)整合基本医保制度。

                  1.统一覆盖范围。城乡居民医保制度覆盖范围包括姹熻嫃浜斿垎蹇笁棰勬祴缃? 浜斿垎蹇笁瀹樻柟寮濂? 浜斿垎蹇笁寮濂栫綉鍧现有城镇居民医保和新农合所有应参保(合)人员,即覆盖除城镇职工医保应褰?8浜斿垎蹇笁鐜╂硶参保人员以浜斿垎蹇笁浜哄伐璁″垝澶у皬鍗曞弻外的其他所有城乡居民。

                  2.统一筹资标准。实行个人缴费与政府补助相结合的筹资方式,鼓励集体、单位或其他社会组织ζ 给予扶持或资助。城乡低保人员、特困人员、建档立褰╃エ5鍒嗗揩3卡人员、孤儿和重度残蹇箰褰╃エ5鍒嗗揩3疾人员,个人缴费部分由政府全额补助。城乡低保边缘户人员,按个人』缴费标准的60%由政府给予补助。个人缴费标准和政府补助标准按国家和省规定实行鎵嬫満涓婁綋褰?鍒嗗揩3鏄瑙勭殑鍚? 5鍒嗗揩3璁″垝绮剧‘澶у皬鍗曞弻动态调整,由市医保局会同市①财政局根据国家和省有关缃戜笂褰╃エ浜斿垎蹇笁规定,结合全市经济发展水平确定,每年向社会公布。

                  3.统一保障待遇。城乡居民︽缴纳的基本医疗保险费和政府补助资金,全部用于建立城乡居民基本医疗椋庝箣褰╂睙鑻忎簲鍒嗗揩涓? 浜斿垎蹇笁鍦ㄧ嚎绋冲畾璁″垝保险统筹基金,不建立个人账户,原则上不累计计算缴费年限,缴费后按照相关政策享受待遇。

                  城乡居民基本医保起付标准、支付比例、最高支付限额等待遇标准,遵循保障适度浜斿垎蹇?鐚滃ぇ灏忔妧宸? 浜斿垎蹇?璁″垝杞欢、收支平衡、均衡城↑乡保障待遇的原则确定。起付标准以上、最高支付5鍒嗗揩3鐨勮鍒掕蒋浠朵笅杞? 5鍒嗗揩3鍏ㄥぉ288鏈熷畼鏂瑰钩鍙? 5鍒嗗揩3浜哄伐绮惧噯璁″垝限额以下的医疗费用,由统筹基金和城乡居民按照一定比例分担。政策范围内住院费用支付比例保持在75%左右。在一个自然年度内,在本市定点医疗机构就医且符合澶у彂浜斿垎蹇笁鎺ㄧ畻鎶宸? 澶у彂浜斿垎蹇笁鍏嶈垂璁″垝规定的转诊住院患者连姹熻嫃5鍒嗗揩3鎶曟敞鎶宸? 鍜屽?鍒嗗揩3续计算起付标准。精神病、急慢性传染性肝浜斿垎蹇笁鏈澶氬嚭鐜板灏戜釜灏? 浜斿垎蹇笁褰╃エ骞冲彴炎、浸润性肺结核、慢性纤维空洞性肺结核4种疾病不设立统╲筹基金起付标准。

                  在本市门诊统筹定点医疗机构就医的门诊统筹患涓僵缃戜簲鍒嗗揩涓? 涓僵缃戜簲鍒嗗揩涓夎鍒? 涓僵缃戜簲鍒嗗揩涓夎蛋鍔垮浘者,设立门诊统筹起付标瀹濋┈褰╃エ5鍒嗗揩3准和支付限额。

                  4.统一医保目录。全市城乡居民医保制度统一执行辽宁省基本医疗保险药浜斿垎蹇笁鎬庝箞鐪嬭蛋鍔? 浜斿垎蹇笁鎶曟敞鎶宸? 濡備綍鐪嬩簲鍒嗗揩涓夋妧宸? 澶у彂浜斿垎蹇笁鎶宸ц寰? 缃戜笂浜斿垎蹇笁鎶宸? 澶у彂浜斿垎蹇笁璁″垝品、诊疗项目和医疗服务设施项目目录及相关规定,并按照国家、省有关要求实施动态调整。推进医保目录标准化和信息化建设,逐步建立完善城乡统一规范的药品代码数据库、诊疗项目和高值医用材料数据库。

                  5.统〓一定点管理。统一城乡居民医保定点机构管理,强化定点服务协议管理,对非公澶у浜斿垎蹇笁璧板娍鍥? 浜斿垎蹇笁璧板娍鍥炬庝箞鐮旂┒立医疗机构与公立医疗机构实行同等的定浜斿垎蹇笁姝h鍚? 浜斿垎蹇笁鏄浗瀹跺紑鐨勫悧点管理政策,优先将涓僵缃戜簲鍒嗗揩涓? 涓僵缃戜簲鍒嗗揩涓夎鍒? 涓僵缃戜簲鍒嗗揩涓夎蛋鍔垮浘基层医疗机构纳入定点范围,建立健全考核评价机制和动态准入退出机制。医保经办机构要按照“先纳入后规范”的原则,将原城镇浜斿垎蹇笁鍏嶈垂棰勬祴杞欢居民医保和新农合定点医疗机构,整体纳5鍒嗗揩3鍜屽艰蛋鍔垮浘琛? 5鍒嗗揩3鍜屽艰蛋鍔? 5鍒嗗揩3澶у皬瑙勫緥杞欢鍜屽? 5鍒嗗揩3鍜屽兼庝箞绠? 鏄撹褰╃エ5鍒嗗揩3鍚堟硶鍚? 涔?鍒嗗揩3鍚堟硶鍚? 5鍒嗗揩3褰╃エ鏄惁鍚堟硶入城乡居民医保协议管理范围,在2019年年底前,完成信息系统接浜斿垎蹇笁璁$畻鍏紡入、基础信息库维护和医保服务协议签订等工作。

                  6.统一基5鍒嗗揩3璧板娍鍥? 5鍒嗗揩3鎶宸? 5鍒嗗揩3寮濂栫粨鏋? 5鍒嗗揩3鎬庝箞鐜? 5鍒嗗揩3鏄畼鏂圭殑鍚? 5鍒嗗揩3鏄粈涔? 5鍒嗗揩3瀹樼綉金管理。统一设立城乡居民医保基金,纳入医疗保障基金财政专户,实现市级行政区域内基金统收统支。城乡居民医保基金执行国家浜斿垎蹇笁鍏ㄥぉ璁″垝缃戝潃统一的基金财务制度、会计制姹熻嫃浜斿垎蹇笁缃戝潃度和基金预决算管理制度。基金使用遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则,确定合理的基金当期结余和累计结余水平。基金管理实行“收支两条线”,独立核算,专户管理,任何单位和个人不得挤占挪用。按比例预拨定点机构鍗曞弻浜斿垎蹇笁周转金,及时结算5鍒嗗揩3寮濂栦粖澶╁紑濂栫粨鏋? 5鍒嗗揩3寮濂栫粨鏋滄煡璇?鐧惧害医保资金,切实减轻定点机构垫付资金的压力。严格按照相关规定做好城镇居民医保和新农合基金的清算、审计、划转、合并等工作,对于基金已出现缺口的,由原统浜斿垎蹇笁鐪熸鎶宸? 鏄撳僵鍫備簲鍒嗗揩涓? 褰╃浜斿垎蹇笁鎶宸? 褰╃浜斿垎蹇笁璧旂巼筹区、县(市)政府解决,不得在城镇居民医保基金和新农合基金之间进行调剂。

                  7.统一机澶у彂浜斿垎蹇笁鍜屽艰鍒? 浜斿垎蹇笁绮惧噯鍦ㄧ嚎浜哄伐璁″垝构人员。整合相关机构人员,设立全面涵盖城乡居民医疗保险、职①工基本医疗保险和生育医疗保险的经办机构,做到经办瑙傜湅浜斿垎蹇笁寮濂栬鍒? 浠婂ぉ浜斿垎蹇笁寮濂栬褰? 浜斿垎蹇笁24灏忔椂寮濂? 浜斿垎蹇笁浜哄伐璁″垝杞欢业务系统一致、经浜斿垎蹇笁璁″垝杞欢鍏嶈垂办流程一致、经办标准一致、人员管理标准一致、基金收支口径一致、参保人员信息一致。

                  (二)统浜斿垎蹇笁寮濂栬寰? 浜斿垎蹇笁鏄摢閲屽紑濂栫殑一大病保险政策。

                  建立与城乡居民基本医5鍒嗗揩3璁″垝杞欢瀹夎保相衔接的大病保险制度,城乡居民基本浜斿垎蹇笁鍊嶆姇鎶宸? 浜斿垎蹇笁鎶宸ц蛋鍔? 浜斿垎蹇笁鎶宸у畼鏂? 澶у彂浜斿垎蹇笁鎶宸? 婢抽棬浜斿垎蹇笁鎶宸? 浜斿垎蹇笁鎶宸ц蛋鍔垮浘医保参保人员同时参加城乡居民○大病保险。在全市范围内统一覆盖范围、筹资标准、保障待遇、经办流程、基金管理。统一城乡居民大病保险起付线,原则上按上一年度居民人均可支配收入的50%确定。2020年城乡居民大病保险起付线为15000元,最低支付比例不低于60%,合规医疗费用每增加5万元支付比例提高5%,最高支付比例控制在70%。城乡贫困群体的大病保险起付线减半,支付比例提高到70%。城乡居民大病保险医疗费用补偿不设置封浜斿垎蹇笁鎬庝箞鐪嬩笅涓鏈熷ぇ灏? 浜斿垎蹇笁鏈変粈涔堟妧宸? 浜斿垎蹇笁瑙勫緥顶线。

                  城乡居民大病保险由商业保险机构承办,经依法公开浜斿垎蹇笁鍏嶈垂棰勬祴杞欢招投标形式确定。商业保险机构应切实加强管理,控制风险,降低管理成本,提高偿付能力,提升服务质量,维护参保居民的合法权益,并接受市医疗保浜斿垎蹇笁璁″垝缃戝潃璋佹湁障部门浜斿垎蹇笁绂忓埄褰╃エ涓嬭浇、财政部门、审计部门5鍒嗗揩3鏄叏鍥界粺涓寮濂栧悧的监督检查。

                  (三)提升管理服@务效能。

                  1.全面做实市级统筹。全面落实省政府相关要求,实现城乡居民基本医保和大病保险制度市级统筹,在市级行政区域内统一城乡居民浜斿垎蹇笁绮惧噯璁″垝缃? 浜斿垎蹇笁鐨勫畼缃戠綉鍧医保参保缴费、经办流程、信息系统的基础上,实现基金统一管理。2020年实现城乡居民医@ 保基金的统收统支,做大基金规模,提高基金抗风险能力和保障效能。市医保局要加强行政监督和业务指导,推动建立权澶у彂浜斿垎蹇笁鍜屽艰鍒? 浜斿垎蹇笁绮惧噯鍦ㄧ嚎浜哄伐璁″垝责清晰、管理规范、运行高效、监督制约到位的经办服务体浜斿垎蹇笁寮濂栫綉绔? 浜斿垎蹇笁褰╃エ鎬庝箞鐜? 瀹濋┈褰╃エ浜斿垎蹇笁18系。市、区县(市)两级政府要做好分级管理,履行参保登记和政府补助责任,合理分担基♂金风险。市医保局会同市委编办、市财政局及各区县(市)政府做好各相鏄撳僵缃?鍒嗗揩3鎬庝箞鐜? 5鍒嗗揩3褰╃エ瀹樼綉关机构、编制、人员资产及医疗保险基金等划转工作。

                  2.加强信息系统建设。按照国家和省相关信息化建设标准和要求,不断完善城乡居民医保信息系统建设,全面实现基本医保、大病保险和ぷ医疗救助的“一站式”结算。推进医保信息系统与浜斿垎蹇笁灞炰簬浠涔堝僵绁? 浜斿垎蹇笁瀹樻柟寮濂栧疄鏃? 浠涔堟槸浜斿垎蹇笁定点医药机构信息系统5鍒嗗揩3鎬庝箞鎺ㄧ畻涓嬫湡鍜屽? 5鍒嗗揩3鐨勫拰鍊兼庝箞绠? 骞垮彂褰╃エ5鍒嗗揩3的业务协同和信息共享,定点医药机构要完善浜斿垎蹇笁寮濂栫粨鏋滈娴? 浜斿垎蹇笁棰勬祴杞欢电子病历并及时上传至医保信息系统,做好城乡居民医保信息系统与提供经办服务的商业保险公司信息系统必要的信息交浜斿垎蹇笁璁″垝涓嬭浇换和数据共享。完善异地就医直接结算系统,将原城镇居民医保和新农合定点医疗机构同步纳入我市异地就医直接结算范围,积极宣传异地就医直接结算,减少参保人员跑腿垫资。加强对医保大数据的应用,提高医保精算能力,强化信息安全和参保人员信息隐私保护。

                  3.推进支付方式改革。结合医保基金预算管理,提高医褰╃エ鐜╂硶鍜屽兼庝箞鐜?鍒嗗揩3保基金使用效率,在推行按定额付费、按单病种付费以及按床日付费等多种支付方式的基础上,稳步推进按疾病诊断相关分组(DRGs)付费试点工作,规范医疗服褰╃エ5鍒嗗揩3鎬庝箞鐜? 5鍒嗗揩3鏄叕褰╄繕鏄褰? 5鍒嗗揩3鏂规硶鏄粈涔堟牱鐨? 5鍒嗗揩3澶у皬鍗曞弻鎶宸? 姹囬噾5鍒嗗揩3涓嬭浇务行为,控♀制医疗费用不合理增长。

                  (四)防范基金浜斿垎蹇笁瀹樻柟风险。

                  1.加强医保基金监管。坚决打击城乡居民基本医疗保险制度整合过程中的欺诈骗保行为,确保整合平稳、基金安全。通过专项整浜斿垎蹇笁寮濂栫粨鏋? 浜斿垎蹇笁绮惧噯璁″垝杞欢治、全覆盖姹熻嫃浜斿垎蹇笁缃戝潃检查、智能监控、大数据分析等手段,实现全方『位、无死角监管。修改完善协议内容,强化协议管理,开展鍗曞弻浜斿垎蹇笁医保智能审核和实时监控。实现办理流程精准,办理过程留痕。加强社会义务监督员队伍建设,完善投诉举报制度◣,建立全社会共同参与监管的共治格局。加强●行政执法与刑事司法衔接,运用多部门联合监管合力,提升监浜斿垎蹇笁鐨勫嶆姇鏄粈涔? 浜斿垎蹇笁1鍊嶆姇管实效,保浜斿垎蹇笁鎬庝箞鍒嗘瀽障基金安全。

                  2.防控基金运行风险。加强医保基金预决算管理,建立健全风险预警▲、评估、化解机制及预案。努力提高医保基金精算管理水平,建立与筹资水平相适应的待遇支付标准动态调整机制。做好城乡整合过程中的基金管理、保障待遇的监管工作,精准确定统筹地区待遇支付水平,避免出现基金赤字,确保基金安全◥可持续。

                  3.规范医疗服务行浜斿垎蹇笁鍏嶈垂涓嬭浇为。充浜斿垎蹇笁绮惧噯浜哄伐璁″垝杞欢分运用行政和法律手段,加强医疗服浜斿垎蹇笁鍏嶈垂璁″垝务行为监管,推进医保智能审核和电子病历应用,遏制过度治疗、过度检查、低标准入院、分解住院等违规行为。严格执行医保服浜斿垎蹇笁鍐呴儴璁″垝务协议,促进定点医疗机构浜斿垎蹇笁瀹樻柟合理诊疗、合理用药。

                  四、工作要求

                  整合城乡居民医保涉及组织机构、人员编制、基金管理、保障待遇等重大政策调整,涉及面广、政策性强、社会关注度高,各相关部门、各区县(市)政府要高度重视,早部署、早启动,精心组织,统筹推进,落实好人≡员和经费保障,确保各项工作顺畅衔接。

                  市医保局负责城乡居民医保制度整合工作的浜斿垎蹇笁璁″垝杞欢缃戦〉鐗? 浜斿垎蹇笁璁″垝缃? 浜斿垎蹇笁寮濂栫粨鏋滃畼鏂? 浜斿垎蹇笁澶у皬鍗曞弻棰勬祴组织实施,做好政策制定、业务指导、组织协调,以及城乡居民医保信息系统建设、社会保障卡发放等工作;市财政局要完善基金财务会计制度,会同相关部门做好基金监管工作;市浜斿垎蹇?寮濂? 浜斿垎蹇?鐚滃ぇ灏忓崟鍙? 浜斿垎蹇?鍜屽? 涓浜斿垎蹇?璁″垝杞欢税务局要做好参保居民的缴费工作,与市医保中心紧密配合,双方尽快实现信息共享和业务联动58涔愬僵浜斿垎蹇笁濡備綍绮惧噯;市委编办要理顺管理体制、完善机构设置,做好城乡居民医保管理和经办机构、人员编制调整的相关工◢作;市卫生健康委要加强医疗服务监管,规褰╃エ5鍒嗗揩3范医疗服务行为,协助做好统一基金管理和经办机构浜斿垎蹇笁鎬庝箞鐜? 浜斿垎蹇笁鏄粈涔? 浜斿垎蹇笁涓嬭浇整合等工作;市人力资源社会保障局要协助做好相关信息共享和系╳统对接工作;市教育局、民政局和扶贫办等部门要协助做好特定群体5鍒嗗揩3鏄粈涔堟椂鍊欏嚭鏉ョ殑的参保组织工作。各区、县(市)政府要配合做好新农合浜斿垎蹇笁鏈瀹规槗鐨勬墦娉? 浜斿垎蹇笁鏄粈涔堝僵绁? 浜斿垎蹇笁鍔╂墜业务经办机构、人员、资产及资金的移交工作,组织城乡居民参保工作以及2019年年底前∩的新农合医疗费用结算工作。

                  各相关部门、各区县(市)政府要坚持正确的舆论导向,加强政策解读和♂正面宣传力度,以简明易懂的方式让参保居民了解医疗保障权益和经办椋庝箣褰╂睙鑻忎簲鍒嗗揩涓? 浜斿垎蹇笁鍦ㄧ嚎绋冲畾璁″垝服务流程。及时回应公浜斿垎蹇笁浠涔堝僵绁? 浜斿垎蹇笁褰╃エ缃? 浜斿垎蹇笁鍏紡绠楁硶众关切,合理引导社会预↓期,为整合城乡居民医保工作营造良好氛围。


                文件链接:【图解】沈阳市人民政府关于印发沈阳市整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案的通知的解读